แบบฟอร์มสมัครสมาชิกออนไลน์ สำนักวิทยบริการ 

 
กรุณากรอกข้อมูลให้ครบเพื่อความสมบูรณ์ของข้อมูลที่สมัคร * หมายถึงข้อมูลที่จำเป็น
วันที่กรอกข้อมูล ตัวอย่าง เช่น 25 พ.ค. 2555
ชื่อ (โปรดระบุคำนำหน้าชื่อด้วย) *
สกุล *
รหัสนักศึกษา * ตัวอย่าง เช่น 53115392 หากไม่ทราบระบุเป็นปีที่เริ่มเข้าศึกษา เช่น 55
ชื่อ-สกุล ภาษาอังกฤษ *
โทรศัพท์ *
E-mail *
สถานภาพ
คณะ/หน่วยงาน *
สาขาวิชา
ที่อยู่ปัจจุบัน โปรดระบุ เช่น พอพัก หรือบ้านเลขที่ หมู่ที่ ซอย/ถนน ตำบล อำเภอ จังหวัด รหัสไปรษณีย์ เบอร์โทรที่ติดต่อได้ ให้ชัดเจน
*
ภูมิลำเนา โปรดระบุ เช่น บ้านเลขที่ หมู่ที่ ซอย/ถนน ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต จังหวัด รหัสไปรษณีย์ เบอร์โทรที่ติดต่อได้ ให้ชัดเจน
*
กรอก security code ให้ตรงกัน    *